par Daniel Jagodzinski et Anne-Marie Jouan
Nous sommes deux médecins spécialistes, depuis peu résidents au Québec (nous ne pratiquons pas ici). Nos expériences des derniers mois nous ont amené à faire le constat suivant.
Le gouvernement québécois a instauré dans les années 1970 un quasi monopole public de la dispensation des soins. Ces derniers sont «gratuits» (mais bien sûr financés par des impôts et taxes divers). Existent, à coté des institutions hospitalières, des cliniques et des médecins de ville auprès desquels il convient d'être inscrit pour obtenir un rendez-vous. Enfin, sont d'accès libre et payant des cabinets dentaires, orthodontistes, ophtalmologiques, esthétiques, etc., mais aucun n'est habilité à fournir des soins lourds pour des pathologies sévères.
Les malades désirant avoir accès rapidement aux soins (pour des problèmes de fièvre, douleur, etc.) et n'étant pas inscrits dans la clientèle d'un médecin de ville, lequel de toutes façons ne les recevrait pas avant de nombreux jours, se rendent dans les services des urgences des hôpitaux ou dans une clinique. Ils y attendent souvent si longtemps que certains renoncent à voir un médecin (dans 25 à 30% des cas, selon un article du Devoir) et repartent. Il n'y a pas d'autre alternative.
Nous pensons que cette situation est moins due à un manque de médecins qu'à la rente de situation qui leur est statutairement octroyée et qui ne les motive pas à accroître leur rentabilité ou, en d'autres termes, à augmenter l'offre de soins.
Cela est la conséquence du choix politique québécois de n'autoriser de fait qu'un mode d'exercice public de la médecine permettant aux praticiens d'instaurer un quota limité de patients à prendre en charge. Raréfaction de l'offre, accroissement de la demande.
Nous sommes de plus convaincus que le doublement du nombre des praticiens et même de leurs rémunérations ne changerait pas fondamentalement la situation si leur mode d'exercice demeurait soumis aux mêmes règles et ne débouchait pas sur la véritable naissance d'un secteur privé de leur activité.
Nous avons pu faire une observation personnelle qui nous semble emblématique des problèmes du système.
Une amie ayant fait une perte de connaissance sur son lieu de travail a été transportée par ambulance dans un des grands hôpitaux de Montréal. Une heure après son admission, nous arrivons à l'hôpital. La salle d'attente du service des urgences ressemble à une cour des miracles. Des dizaines de personnes de tous âges attendent en silence. Les lieux sont sales. On se croirait dans un hôpital africain.
Nous sommes admis à pénétrer dans une salle des urgences, sale également, où trois jeunes blouses blanches discutent. Aucune ne daigne prêter attention. Au bout de quelques instants entre une dame en bleu. L'un d'entre nous s'enquiert auprès d'elle de la situation de la patiente qui a été admise. Elle a été emmenée pour des examens supplémentaires et devrait revenir rapidement. Nous pouvons l'attendre dans la salle d'attente, dont l'aspect rebutant nous pousse à aller à l'extérieur. Une bonne heure plus tard, la malade revient et doit demeurer pour la nuit à l'hôpital. Rassurés de l'avoir vue, nous partons.
Dans les 24 heures qui suivent, s'enchaînent une série de coups de téléphone pour prendre des nouvelles. Dans la majorité des cas les appels aboutissent à une réceptionniste qui transfère sans en avertir les appels à quelqu'un d'autre, qui fait de même avant que nous retombions, au bout de quelques interlocuteurs tout aussi incapables de répondre aux questions, sur la réceptionniste du début. Où est la patiente? Comment va-t-elle? A-t-elle le téléphone? Un médecin l'a-t-elle vue? Etc. Ces questions demeureront sans réponse jusqu'à ce que la patiente elle-même nous appelle le lendemain pour nous dire qu'elle va sortir de l'hôpital et qu'elle a été priée d'avertir ses proches de cesser de téléphoner.
Notre amie est sortie sans copie de son dossier médical, sans avoir su le nom du médecin qui l'a traitée et a décidé de son orientation ultérieure (ou plutôt de sa non-orientation). En effet, elle est sortie en ayant compris que son «malaise» avait été rangé dans une catégorie étiologique, bien rapidement portée selon nous, de manifestation d'anxiété. De plus aucun rendez-vous de suivi à l'hôpital ne lui a été proposé. On lui a remis l'adresse d'un médecin généraliste (et non d'un psychiatre en dépit d'un diagnostic de troubles psychologiques) à consulter en cas de besoin s'«il avait encore de la place».
Nous, médecins, considérons pour des raisons de pure sémiologie médicale que ce cas n'a pas fait l'objet d'une investigation médicale suffisante, ni d'un suivi adapté eu égard aux symptômes et aux antécédents de la patiente. Nous demeurons par ailleurs sceptiques sur les résultats obtenus par la démarche d'accréditation des établissements hospitaliers censée garantir une amélioration globale de la qualité des soins, en particulier dans le cadre des urgences. Rappelons que l'accréditation d'un établissement est obtenue au bout d'une longue enquête interne, consignée dans un rapport avec recommandations dans le but d'assurer un service de qualité digne de ce nom.
Et nous sommes perplexes devant le bilan officiel de satisfaction du haut niveau médical offert aux Québécois, otages d'un système sans alternative.
L'histoire vraie narrée ci-dessus est bien sûr anecdotique, mais elle s'ajoute à bien d'autres aventures médicales qui nous ont été racontées. La nationalisation de la médecine manque à son but idéologique de permettre l'accès de tous aux soins, étant entendu que cet accès est souvent difficile, que les pathologies font l'objet d'un tri au seul critère de l'urgence en négligeant tout un pan des besoins de santé (prothèse de hanche, par exemple) et que ses coûts sont considérables eu égard aux services rendus.
Le rationnement de l'accès au soin est ici organisé par une union contre-nature entre le gouvernement et le corps médical. En ce domaine, comme dans bien d'autres, la liberté du marché devrait pouvoir améliorer la situation.
Oui enfin, 'Raréfaction de l'offre, augmentation des tarifs' serait plus exact. Le monopole public + la corporatisation résultant des quotas de pratique de l'ordre et de la syndicalisation mur à mur ont pour conséquence un système qui cherche à maximiser le revenu par patient, tout en limitant le budget de l'État alloué au paiement des soins médicaux. Le rationnement de l'offre est la seule solution possible à cette équation.
Rédigé par : Pierre-Yves | 13 mai 2009 à 16h40
@Jacques Docteur
'Alors, la seule vraie médecine que nous ayons c'est la prévention.'
Ou un p'tit voyage a Cuba. Tant qu'à dealer avec un monopole public, autant en choisir un pas trop cher et qui accepte les dollars US.
Rédigé par : Pierre-Yves | 13 mai 2009 à 17h45
Seigneur.. quelle drôle d'histoire!! J'ai déjà racontée la mienne mais pour les nouveaux intervenants sur le blogue, je vais la raconter à nouveau, vu la pertinence du sujet.
Le jeudi 17 avril 2003, ma mère perd connaissance sur son lieu de travail en plein milieu d'un meeting avec son patron. Il est environs 9h le matin, son employeur appelle donc une ambulance. Ils contactent en même temps mon père qui est chez moi. J'étais là mais je dormais, je me rappelle avoir entendu le téléphone sonner et mon père m'avertir que ma mère avait eu un malaise au bureau, qu'elle était à l'hôpital et qu'il allait la voir. Je ne m'inquiétais pas trop jusqu'ici. Je me lève plus tard et je reçois un appel de mon père à partir de l'hôpital pour me dire, avec une voix larmoyante (mon père est un old school indépendant et fier, je ne l'ai jamais vu pleurer de ma vie) que ma tante venait me chercher, ainsi que mes deux jeunes soeurs à l'école (15 et 12 ans à l'époque, j'avais 17 ans).
Vous comprendrez que là je me posais de sérieuses questions, les écoles étaient averties et nous nous rendont à l'hôpital assez rapidement. Une bonne portion de ma famille est là (ma mère a 15 frère et soeurs, mon père 5, vous avez une idée du portrait) et il y a pas mal de spéculations. Après peu de temps, le neurologue rassemble la famille proche et nous informe de son état. Elle a fait une rupture d'anévrisme (artère qui explose au cerveau et qui cause une pression sanguine qui le détruit), environs 95% du cerveau est endommagé, elle est complètement dépendante des équipements médicaux. Elle était aux soins intensifs, dans le coma. Il n'y avait que deux option ; la mort ou légume.
La journée a été assez lourde, nous avons eu un moment moi, mes soeurs et mon père pour la voir, chaque membre de la famille est passé un par un. Vers 21h le soir, elle est tombée en mort cérébrale. Elle avait 43 ans, en pleine santée, de légers problèmes de cou et de dos, des migraines chronique depuis son enfance (comme beaucoup en fait..).
Jusqu'ici c'était assez normal pour ce que j'en sais, ils ont pris soin d'elle, assez rapidement et bon, je ne suis pas un expert tout de même. Ce n'est que deux ans plus tard que j'ai appris la vérité. Mon père m'a avoué que depuis novembre 2003, ses mal de tête s'aggravaient. Elle allait jusqu'à pleurer parfois de douleur (même pour une personne qui est habituée d'avoir des mal de tête régulièrement depuis des années). Elle a réussi à avoir un rendez-vous chez le médecin qui a suggéré du repos, soupçonnant le stress et la fatigue. Elle était chef d'équipe aux affaires juridiques chez Desjardin, un poste qui requiers quand même pas mal de responsabilités (elle y travaillait depuis plus de 25 ans). Insatisfait du diagnostic, mes parents ont rencontré un autre médecin qui a fait les même commentaires.
Ce n'est que le 5e médecin qui a soupçonné des problèmes cérébro-vasculaires (tout un génie). Pour en avoir le coeur net, il l'a mise sur une liste d'attente pour un IRM (imagerie par résonnance magnétique). La liste d'attente était de 6 mois, elle n'a jamais passé le scanner. Je me demande encore comment ils ont fait pour rencontrer 5 médecins en moins de 6 mois, c'est presque un miracle.
En 2003, le système de santé d'un pays industrialisé n'a pas été capable de faire mieux que ça.... Maintenant, comprenez les conséquences de cet échec du syst;me. En premier lieu, elle avait 43 ans.. donc au moins 20 ans sur le marché du travail encore (largement suffisant pour payer le scanner, l'opération, name it!). Nous avons touché des rentes d'orphelin et plein de patente bureaucratiques de la part du gouvernement. Elle a passé la journée aux soins intensif, l'ambulance, etc. ça représente des coûts assez importants. Mon père a dû changer d'emploi (il était camionneur et partait toute la semaine, c'était maintenant impossible) et passer plusieurs mois à remplir de la paperasse (puisque sa famille a des antécédents cardiaques, qu'il est diabétique et a déjà fait un ACV, les papiers étaient prêt pour lui... mais pas ma mère).
Les coûts de ce système déficient ont augmenté en raison de sa propre innefficacité. La prévention du décès de ma mère aurait évité beaucoup de dépenses et généré beaucoup de revenu (par ses impôts pendant 20 ans). C'est ça qui est hallucinant... en bout de ligne, négliger le système augmente les coûts... J'ai déjà entendu l'histoire d'un gars dont les problème de coeur l'ont mis en arrêt de travail mais il a fait une crise de coeur avant son opération et donc 3 semaines aux soins intensifs et incapable de travailler le reste de ses jours. Ça reste encore annecdotique mais... j'en ai assez entendu d'annecdotes pour voir le système sous son vrai jour.
Petit détail intéressant, je n'ai jamais revu mon père pleurer après cette journée ainsi qu'aux funérailles. Il a réorienté sa vie, changé ses loisir, fixé de nouveaux objectifs, pris soins de moi et de mes soeurs. Il s'est tenu debout tout le long pour subvenir aux besoins de sa famille. En septembre de la même année, je déménageais à Montréal pour étudier (originaire de Québec), c'était 10 jours après son décès que nous venions ici choisir mon logement, régler l'inscription etc., avec mon père et ma tante. Il s'est tenu debout, a regardé ses responsabilités en face et donc honoré la mémoire de ma mère en gardant ses priorités.
En voyant son expérience et la tâche monumentale qu'il a accomplis, je me demande combien de personnes auraient la force de caractère de faire la même chose. Comme je disais, il est un old school, indépendant et fier qui est né sur une ferme. Dès son plus jeune âge il travaillait sur la ferme, il a toujours été comme ça. Ce que je me demande, c'est à quel point nous sommes infantilisé, si beaucoup de personnes seraient capable de garder la tête haute dans une épreuve du genre et si toutes les interventions qui nous infantilisent ne sont pas en train de créer une société de faibles victimes. Sérieusement, je ne suis pas sur que j'aurais été capable de franchir cette montagne avec autant d'assurance si j'avais été à sa place!
Rédigé par : Kevin | 13 mai 2009 à 19h41
Comme tout système où la recherche du profit et de la productivité ainsi que les lois de l'offre et de la demande ont été supplantées par la planification et les objectifs politiques et bureaucratiques, il y a des perdants mais aussi des gagnants.
Vous ne pouvez pas améliorer votre accès aux soins en étant prêt à payer davantage mais vous pouvez le faire si vous avez des contacts au sein du système. Le système étatisé est censé bénéficier au citoyen ordinaire, mais la réalité est que les riches, les célèbres, les puissants, et les personnes directement connectées au réseau de la santé ont en général un très bon accès, et cela sans avoir à débourser un sou de plus.
Puisqu'on est dans l'anecdote, une connaissance me disait il y a quelque semaine que lui et sa famille n'avaient jamais eu de problème à obtenir un rendez-vous rapidement pour quoi que ce soit à l'hôpital: son ami et voisin est médecin et y travaille.
Par ailleurs, comme le soulignent Daniel et Anne-Marie, le rationnement des ressources se fait au détriment de certains traitements. Mais j'ai l'impression qu'il se fait logiquement au profit d'autres types de soins considérés comme plus "urgents" et politiquement rentables à cause de leur visibilité et de l'importance émotive qu'on leur accorde: l'oncologie par exemple.
Mon père et ma mère ont tous les deux été traités pour des cancers ces dernières années. Ma mère n'a pas survécu à deux opérations, mon père oui. Les deux ont été opérés très rapidement suite au diagnostic, pris en charge et suivis de près suite aux opérations, et se sont dits très satisfaits des soins qu'ils ont reçus à Joliette et Trois-Rivières.
Accorde-t-on vraiment une priorité au traitement du cancer? Est-ce parce que des fondations privées existent qui viennent appuyer le système public dans le traitement des cancéreux? Est-on mieux traité en région qu'à Montréal, où l'on n'est qu'un numéro dans des institutions immenses? Mon expérience personnelle du système de santé est trop mince pour pouvoir répondre à ces questions. Mais il faut reconnaître que le système n'est pas pourri pour *tout* le monde. Ce qui n'enlève rien à son absurdité économique et ne justifie évidemment pas son existence.
Rédigé par : Martin Masse | 13 mai 2009 à 22h29
J'ai lu avec intérêt vos commentaires. Ils confirment dans l'ensemble un diagnostic d'insatisfaction des services médicaux offerts aux québécois.
Conscient qu'il n'existe pas de médecine parfaite, puisque nous continuerons pendant fort longtemps à souffrir et à mourir, je constate pourtant que personne ne semble envisager sérieusement une évolution concrète du système de soins pour mieux répondre à la demande en termes de disponibilité, responsabilité et moyens.
Cette offre élargie ne viendra jamais de l'état pour qui ce secteur est condamné à demeurer déficitaire ; déficit qui ne peut qu'aumenter au cours des années avec l'accroissement de la durée de vie et du nombre de seniors. Augmenter le nombre de praticiens-fonctionnaires en leur offrant des ponts d'or est au delà des moyens financiers de la population et serait de toute façon inefficace, car le maintien des privilèges acquis l'emporte chez les fonctionnaires sur le souci de la rentabilité. C'est pourquoi, en dernier ressort, et devant la montée de la grogne des usagers, le corps médical québécois accepterait le recrutement de nouveaux médecins exclusivement canadiens pour étayer davantage ce pernicieux système, mais surtout pas de le réformer.
Il ne reste, je le crains, pour sortir de ce cauchemar médical qu'à militer pour l'ouverture d'une médecine privée en parallèle avec le secteur public. cela imposerait évidemment la nécessité d'avoir recours à des assurances privées, peut-être moins coûteuses que la part des impots consacrés à une médecine "gratuite".
Notons que bien des assurés en France tentent d'obtenir que la cotisation à un système d'assurance santé privé soit laissé au choix du contribuable, qui échapperait ainsi à un prélèvement fiscal obligatoire ahurrissant (ce qui est denommé la "part patronale" du salaire et est équivalent à peu près au montant du salaire net. C'est l'origine du coût très élevé du travail en France et de bien des délocalisations).
Ai-je besoin de dire que jusqu'à présent cette option a été refusée ?
Désolé d'avoir été un peu long.
Rédigé par : Daniel Jagodzinski | 14 mai 2009 à 14h31
Très émouvant témoignage que celui de Kevin, et surtout terrifiant. Nous sommes bien conscients que l'erreur - en particulier médicale - est humaine et il n'est certainement pas question de stigmatiser ici tous les médecins québécois. Nous sommes certains aussi que d'autres patients, comme le souligne M. Masse, sont correctement soignés. Mais, oui, attendre 6 mois une IRM dans le contexte clinique décrit par Kevin et en arriver à considérer que pouvoir consulter 5 médecins en moins de 6 mois relève d'un exploit montre un dysfonctionnement important du système de santé.
Notre analyse est qu'il s'agit d'un rationnement de l'accès aux soins organisé avec la collaboration active du corps médical, ce qui est très unique comparé à l'Europe, laquelle n'est bien sûr pas sans lacunes. La population québécoise ne semble toutefois pas consciente du caractère scandaleux de la situation malgré les difficultés qu'elle rencontre quotidiennement pour accéder aux soins. On a l'impression qu'obsédés par le "voisin du sud" et sa médecine qui apparaît mercantile, beaucoup de Québécois pensent avoir un bon système. Il faut dire que la propagande officielle véhiculant ce message ne manque pas ...
Rédigé par : Anne-Marie Jouan | 14 mai 2009 à 20h30
"Le gouvernement québécois a instauré dans les années 1970 un quasi monopole public de la dispensation des soins."
Petite rectification: Le monopole ne vient pas du gouvernement québecois mais est imposé par la loi sur le "universal healthcare" imposée par Ottawa et le fédéral.
Rédigé par : Tym Machine | 15 mai 2009 à 00h17
J'aurais une question comme cela.
Cuba est la destination privilégiée ces temps-ci pour le "tourisme médical".
Comment se fait-il que d'un régime communiste comme Cuba, il puisse sortir de si bons médecins et de si bonnes technologies?
Rédigé par : Tym Machine | 15 mai 2009 à 00h22
"Comment se fait-il que d'un régime communiste comme Cuba, il puisse sortir de si bons médecins et de si bonnes technologies?" (Tym Machine)
Selon ce que j'ai déjà lu, Castro a développé le secteur de la santé pour l'exportation et en faire une source de revenus. Par exemple, avec le Vénézuela, il obtient du pétrole en échange de médecins. Les cubains affirment que les médecins qui les soignent, ce sont les plus mauvais, ceux que les étrangers ne voudraient pas.
Castro se fait soigner par des médecins espagnols !
Rédigé par : Humain51 | 15 mai 2009 à 07h19
"Comment se fait-il que d'un régime communiste comme Cuba, il puisse sortir de si bons médecins et de si bonnes technologies?"
À Cuba il y a un système de santé publique à 2 vitesses et 2 qualité. Les riches ont droit à un système de santé bien équipé et exceptionnellement bon et les pauvres à un système de santé exceptionnellement mal équipé et exceptionnellement mauvais. En fait, à Cuba un pauvre est mieux de ne pas tomber malade.
http://www.youtube.com/watch?v=-x6yHrRq774
Rédigé par : NoName | 15 mai 2009 à 07h38
@ Tym Machine,
"Petite rectification: Le monopole ne vient pas du gouvernement québecois mais est imposé par la loi sur le "universal healthcare" imposée par Ottawa et le fédéral."
Non, c'est bien le gouvernement québécois qui impose le monopole, contrairement à ce mythe très répandu que vous répétez. Le système actuel a été mis en place au Québec au début des années 1970 par le ministre Castonguay (et plus ou moins au même moment dans les autres provinces). La Loi canadienne sur la santé est venue se rajouter en 1984 et impose d'autres restrictions mais les provinces ont une grande latitude pour réformer leur système.
Nous avions publié une Note économique à l'IEDM en 2003 sur le contexte juridique du système de santé justement pour répliquer à l'idée courante selon laquelle les provinces ne pouvaient rien faire à cause du carcan fédéral. C'est faux. J'avais beaucoup travaillé sur ce texte avec des avocats qui avaient été impliqués dans la cause du Dr Chaouilli. Voir http://www.iedm.org/uploaded/pdf/santejuridique.pdf .
Rédigé par : Martin Masse | 15 mai 2009 à 08h15